La depressione e il lutto

Il termine "lutto" indica la reazione alla morte di una persona cara. Si tratta di una risposta primordiale comune a tutti gli esseri umani tanto che, pur avendo un significato soggettivo catastrofico, viene vissuto come un'esperienza "fisiologica".
Contributi recenti alla comprensione del lutto fanno riferimento alle teorie dell'attaccamento e della separazione, secondo le quali ciascun essere umano è naturalmente portato a formare legami intensi e duraturi. L'interruzione di un legame di attaccamento provoca una serie di reazioni prevedibili ed intense finalizzate al recupero della precedente relazione.
John Bowlby, il più autorevole studioso dei processi di attaccamento e separazione, ha individuato nel lutto quattro distinte fasi attraverso le quali si arriva a ridefinire la relazione con il defunto e a formare nuovi e duraturi legami. L'individuo all'inizio tenta di recuperare l'oggetto perduto, ma si scontra ineluttabilmente con la sua mancanza e questo genera sentimenti di profonda delusione, di angoscia, paura e rabbia (fase della protesta). Preso atto dell'inutilità dei propri sforzi, il soggetto da una parte si rassegna alla perdita, dall'altra avverte un profondo coinvolgimento nei confronti della persona perduta mentre il mondo gli sembra vuoto e privo di significato (fase della nostalgia). Successivamente i ricordi si fanno più intensi e compaiono irrequietezza, irritabilità, mancanza di motivazione, introversione, tendenza ad evitare i rapporti sociali, disturbi organici (fase della disperazione). Infine si verifica una rielaborazione, sia sul piano cognitivo che affettivo, della relazione con il defunto e vengono instaurati nuovi legami

La distinzione tra lutto e depressione

Pur presentando diverse manifestazioni in comune, dolore da lutto e depressione non possono essere del tutto assimilati sul piano sintomatologico. La distinzione si rende utile anche perché non tutti i soggetti dopo la morte di un familiare vanno incontro ad un vero e proprio episodio depressivo e perché un eventuale trattamento farmacologico migliora i sintomi della depressione ma non modifica necessariamente la fenomenologia del lutto.
La sintomatologia depressiva che si associa al lutto in genere non richiede uno specifico trattamento poiché non provoca difficoltà sul piano psicosociale, non altera la qualità della vita e tende a risolversi spontaneamente. Bisogna tuttavia considerare attentamente gli episodi depressivi anche se insorti dopo la morte di un familiare, valutandone la gravità, la persistenza e la pervasività: occorre infatti tener presente che almeno nel 10% dei casi il quadro psicopatologico può durare consecutivamente per più di un anno ed associarsi ad un elevato rischio di suicidio e di complicazioni di natura medica e psicosociale. Se le condizioni lo richiedono, in questi casi si può ricorrere ad una terapia specifica, tenendo presente che numerosi studi hanno chiaramente dimostrato l'infondatezza dell'ipotesi che farmaci o psicoterapia possano ritardare o arrestare la naturale evoluzione del processo del lutto.

Il lutto complicato

Con la definizione generica di lutto "complicato" o "patologico" vengono indicate diverse condizioni, alcune relative ad alterazioni del fisiologico processo del lutto, altre a complicanze psichiatriche o mediche conseguenti al decesso di una persona cara.
Al pari di altri eventi vitali, la morte di una persona cara è in grado di scatenare un disturbo psichico o l'aggravamento di una patologia preesistente, come disturbi dell'umore e d'ansia. Una manifestazione relativamente frequente è lo Stato Misto, in cui la sintomatologia espansiva, commista a quella depressiva, varia da veri e propri quadri psicotici a forme più lievi (stati misti attenuati), nei quali la componente depressiva si associa ad ansia, agitazione, irritabilità e lamentosità. In stretto rapporto cronologico con il decesso si può verificare anche un episodio maniacale ("mania da lutto"), abitualmente di breve durata e la sintomatologia, per altri versi non distinguibile da quella delle forme non reattive, è caratterizzata dalla tendenza a negare l'evento o ad esprimerlo con modalità megalomaniche. Gli stati misti conseguenti al lutto rappresentano non di rado l'esordio di un disturbo dell'umore mentre la mania da lutto si manifesta in soggetti che hanno già sofferto di mania o depressione in entrambi i casi si formula la diagnosi di disturbo bipolare ed è necessario mettere in atto gli opportuni trattamenti a breve e a lungo termine.
I soggetti che hanno subito un lutto vanno incontro ad un significativo aumento di morbilità, con accresciuta richiesta di visite mediche, di ospedalizzazione e di uso di farmaci. L'aumentata suscettibilità alle malattie, più evidente negli anziani, nei maschi, e in coloro che non hanno un valido supporto sociale, può essere spiegata sia con una riduzione delle difese immunitarie, sia con la riattivazione di preesistenti affezioni fisiche. Contribuiscono ad aggravare il rischio di patologie organiche anche la tendenza all'abuso di sostanze, in particolare alcool e nicotina, e i tentativi di automedicazione con benzodiazepine.
I dati presenti in letteratura indicano che la perdita di una persona cara è seguita da un innalzamento del tasso di mortalità, fenomeno che risulta correlato con il sesso e con il tempo trascorso dall'evento. Nei maschi la mortalità è più elevata nel primo anno ed è causata da gesti autolesivi, incidenti, patologie cardiovascolari e infezioni; nelle donne si evidenzia invece dal secondo anno ed è in relazione ad una minore attenzione per la propria salute, al consumo di sostanze voluttuarie e all'assunzione non controllata di farmaci.

Quando è necessaria una terapia?

Nella maggior parte dei casi il lutto si risolve spontaneamente e non necessita quindi di terapie specifiche; rappresentano comunque un valido aiuto il sostegno da parte di familiari, di amici e, se opportuno, di religiosi. Un intervento specifico per facilitare il superamento del lutto e prevenire la comparsa di complicanze si può rendere necessario in presenza di particolari fattori di rischio e quando manca un supporto sociale valido. A questo scopo sono state proposte diverse modalità di psicoterapia. Per evitare un'evoluzione sfavorevole nei soggetti anziani si è dimostrata particolarmente utile la disponibilità di infrastrutture e servizi sociali ben funzionanti.
Il ricorso ad una terapia farmacologica è necessario quando compare una sintomatologia di intensità moderata o grave oppure sono presenti idee di suicidio, rallentamento psicomotorio, idee di colpa o indegnità. In questi casi la scelta del farmaco dipende dalle caratteristiche del quadro clinico, dall'età e dallo stato di salute del paziente e segue le linee guida proposte per il trattamento dell'episodio depressivo maggiore.
Particolare attenzione è necessaria nel prescrivere benzodiazepine e ipnoinducenti che, utili nelle fasi iniziali della terapia per il controllo dell'ansia e dell'insonnia, devono tuttavia essere rapidamente sospese per evitare assuefazione e dipendenza, fenomeni a cui questo gruppo di pazienti sembra particolarmente esposto.
Un intervento farmacologico, analogo a quello del disturbo primitivo, è indispensabile in presenza di eventuali patologie mentali insorte in seguito al lutto.

03/09/07 - aipsimed.org